Cartella clinica incompleta

Il medico ha l’obbligo di controllare la completezza e l’esattezza del contenuto della cartella clinica del paziente.

Sulla responsabilità sanitaria, ovvero sulla responsabilità della struttura sanitaria e del medico nei confronti del paziente, la giurisprudenza si è espressa più volte.

Il riparto dell’onere probatorio, nel caso di controversia civilistica, è stato oggetto di un ampio dibattito, con l’originaria impostazione a favore di un distinzione tra rapporto paziente/medico, ritenuto soggetto alle regole della responsabilità extracontrattuale, e paziente/struttura, ritenuto soggetto alle regole della responsabilità contrattuale,  ricomposta a favore della tesi dell’ univoca responsabilità contrattuale ( Cass. Sez. Un. 22.01.1999, n. 589).

Peraltro, a seguito della novità rappresentata dal c.d. Decreto Balduzzi, si discute se tale impostazione resti ancora valida in relazione alla specifica responsabilità del sanitario, atteso che alcune pronunce dei Tribunali propendono per ricondurre la responsabilità del medico nell’alveo dell’art. 2043 c.c..

Ferma la tesi della responsabilità contrattuale della struttura coinvolta, sulla ripartizione dell’onere probatorio è intervenuta la  Cassazione  a  Sezioni  Unite con la sentenza del 30.10.2001, n. 13533, che ha specificato il generale criterio nel caso di obbligazione contrattuale, imponendo all’attore la prova del titolo e l’allegazione dell’inadempimento del convenuto, ponendo a carico del convenuto  la prova del fatto estintivo e dell’esatto adempimento della prestazione richiesta.

Tale criterio di riparto è stato oggetto di precisazione, per quanto attiene la responsabilità sanitaria ( Cass. Sez. Un. 11.01.2008, n. 577), che ha specificato come:

il paziente danneggiato, debba:

– provare l’esistenza del contratto o del contatto sociale (dunque, occorre dimostrare il contatto con la struttura e/o con i sanitari),

– provare l’insorgenza o l’aggravamento della patologia (dunque, occorre dimostrare la sussistenza di un danno risarcibile),

– allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato (dunque, descrivere l’azione/omissione dei sanitari e/o struttura che avrebbe comportato il danno lamentato);

la struttura e/o il sanitario, deve invece

– provare che tale inadempimento non vi sia stato (dunque, dimostrare che la prestazione fornita al paziente sia stata ineccepibile);

ovvero,

-provare che, pur esistendo, esso non sia stato eziologicamente rilevante (dunque dimostrare che l’inadempimento non abbia avuto rilevanza causale nella produzione del danno lamentato dal paziente).,

La Suprema Corte, dando seguito al proprio consolidato orientamento, ha chiarito  come l’incompletezza della cartella clinica generi una prova presuntiva del nesso causale a sfavore del sanitario , qualora la condotta dello stesso sia astrattamente idonea a cagionare il danno.

Da tale pronuncia si evince che:

– l’attore/danneggiato debba allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, (ovvero di precisare la condotta e/o l’omissione del sanitario che astrattamente avrebbe cagionato il danno);

– il convenuto (sanitario e/o struttura) debba dimostrare che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante,(ossia di dimostrare che compiutamente che la prestazione sia stata ineccepibile e/o che comunque i danni non derivino dalla detta prestazione medica).

La ratio del detto riparto si fonda, come illustrato dalla Cassazione, sul principio della c.d. prossimità o vicinanza della prova, ossia sulla regola di matrice giurisprudenziale, che grava dell’onere probatorio la parte prossima alla fonte di prova.

Posto che la corretta compilazione della cartella clinica è onere dei sanitari, l’eventuale inosservanza del detto obbligo comporta in primo luogo un loro specifico inadempimento, per difetto di diligenza ex art. 1176 c.c., come ravvisato dalla Cassazione.

In secondo luogo, a livello probatorio, proprio tale situazione non può risolversi in un danno per il paziente (creditore rispetto alla prestazione medica) e, pertanto, la carente compilazione e/o tenuta della cartella clinica legittima il ricorso alla prova presuntiva, ritenendo pertanto non integrata dal debitore (ossia dal sanitario/struttura) la prova liberatoria prevista (sia essa la prova dell’esatto adempimento e/o la prova dell’irrilevanza eziologica dell’inadempimento).

Di conseguenza, qualora il paziente danneggiato abbia onorato il proprio onere probatorio (ed abbia quindi dimostrato il titolo e il danno, allegando l’inadempimento del medico e/o della struttura), sussisterà la responsabilità della controparte.

Cassazione Civile, sez. III, sentenza 08/11/2016 n° 22639

(fonte altalex.com)

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